医疗保险行业

医疗保险行业定义与分类

医疗保险行业定义

医疗保险是为补偿参保人因疾病风险造成的经济损失而建立的一种保险制度。医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由于疾病风险所带来的经济损失。

医疗保险可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。狭义的医疗保险即其字面意思，仅指对发生的医疗费用进行保险;广义的医疗保险又称健康保险，保障的范围不仅包含因疾病引起的医疗费，还包括健康体检、预防保健等项目，范围更广，待遇更高，可更有效的促进和维护参保人的身心健康。

医疗保险行业主要产品分类

从保险组织实施的主体来分，可分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险由政府主办，依照有关法律规定由参保者个人、单位、政府财政分别按一定比例共同筹集资金，对参保人患病引起的医疗费进行补偿。而商业医疗保险则是由商业保险公司主办，为补偿保险人因病发生的费用和损失的一类保险业务，参保人自愿参加并缴纳保费。

需要指出的是，社会医疗保险是政府行为，是依照国家政策规定筹办的，是非营利性的，体现了政府责任，是对国民实施的一种社会保障形式;而商业医疗保险是企业行为，以营利为目的，待遇与缴费挂钩，险种设计灵活，一般作为保障居民多层次医疗需求的一种补充形式存在。

医疗保险行业政策环境分析

图表：中央政府医疗保险行业相关政策

三、医疗保险行业体系分析

医疗保险是目前我国五大社会保险(养老、失业、医疗、生育、工伤保险)中最为复杂的一种，其涉及面之广，相关利益主体之多，操作程序之复杂，远远超过其他四个险种。简单的说，医疗保险制度的运作流程如下：政府颁发政策规定，参保单位、参保人按照政策向医疗保险经办机构投保，医疗保险经办机构代表政府和参保人向医疗部门购买医疗服务，参保患者到医疗部门接受医疗服务，同时得到医疗保险经办机构的经济补偿。

医疗保险行业发展状况分析

从健康险保费收入地区分布来看，北京市、广东省和山东省健康险保费收入位居前列。截至2014年末，北京市、广东省和山东省健康险保费收入分别达到了149.16亿元、139.90亿元和116.49亿元，占全国的比重分别达到了9.40%、8.81%和7.34%。

 行业财务指标、经济指标、效益指标等更多内容详见前瞻产业研究院发布的《2015-2020年中国医疗保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》。

中国医疗保险行业领先企业

中国人寿保险股份有限公司

中国太平洋人寿保险股份有限公司

中国太平洋人寿保险股份有限公司

中国太平洋人寿保险股份有限公司

和谐健康保险股份有限公司

泰康人寿保险股份有限公司

中国人民健康保险股份有限公司

阳光人寿保险股份有限公司

太平人寿保险股份有限公司

中国医疗保险经营模式现状分析

虽然健康险业务发展较快，但是仍处于起步阶段，目前健康险公司面临的主要问题是经营模式问题。商业健康保险的经营模式直接关系到商业健康险能否实现盈利，对商业健康险的生存和发展至关重要。

商业健康保险是人身保险的一种业务类型，主要由人寿保险公司进行经营，近年来，监管机构批准财产险公司经营短期的健康险业务。此外，随着健康保险专业性质的增强，一些专业性的健康保险公司也相继在中国保险市场成立。

目前我国商业健康险经营模式不论组织形式和经营主体，均采用仿寿险经营模式的事后理赔的“买单式”模式，也就是投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医院按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医院的服务进行付费。

这种经营模式的特点是：一，这种经营模式采用的是第三方付费机制，被保险人治疗疾病需要先自付医疗费用，然后再使用相关单据和凭证到保险公司报销，保险公司承担的是一定程度的补偿医疗费用的责任;二，由于保险公司是第三方付费人，没有介入到医疗服务当中，保险公司和医疗机构是独立的个体，保险公司的商业健康险产品从开发，销售以及核保理赔等都封闭在保险公司内部完成，基本不依靠外界力量，与相关医疗机构、社保机构合作甚少。